Por: Manuel Inostroza, Hector Sánchez, Rony Lenz y Ulises Nancuante.
El proceso que, como país, estamos iniciando para modificar nuestra Carta Fundamental, es una excelente oportunidad para sentar principios y reglas que definirán el marco para el perfeccionamiento de diversas instituciones, entre ellas, nuestro Sistema de Salud.
Sin embargo, para acometer con éxito este desafío en lo que se refiere a la salud, primero deberemos entender qué es aquello que se debe o no incluir en una Constitución para permitir que los derechos y deberes de las personas que como país queremos se consagren se puedan, posteriormente, concretar a través de leyes en el diseño de sistemas de salud que den cuenta de los desafíos presentes y futuros del país para los próximos 40 o 50 años -que es lo que dura una Constitución en Chile-.
El riesgo que este proceso conlleva es creer o pretender lograr que los cambios constitucionales son “suficientes para resolver los problemas de salud”. Sostener algo como eso es no entender el rol que cumple la Constitución en un país.
Hacemos esta prevención porque en salud las consignas sin fundamento en muchas oportunidades copan el debate.
Debemos salir de este ámbito de discusión generando información, educando respecto del proceso constitucional y su sentido y promoviendo el uso de metodologías que estimulen la participación de todos los actores del sector salud y de fuera de él -toda vez que salud forma parte de la seguridad social de nuestro país- y, lo que es más importante, generando las competencias para hacernos las preguntas correctas que permitan obtener respuestas para contribuir y agregar valor desde este ámbito sectorial al proceso constitucional, sin despertar, en forma demagógica, expectativas respecto del aporte de la Constitución a la solución de los problemas de salud del país.
En el Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, estamos comprometidos a aportar en esta dirección y contribuir al perfeccionamiento de nuestro Sistema de Salud.
En este sentido, la Constitución es ese acuerdo social básico que define los derechos y libertades de los ciudadanos y norma los poderes e instituciones que van a regular la vida política de la sociedad y los límites del Estado. Es la piedra angular sobre la cual se va a organizar la vida política de la sociedad y un nuevo acuerdo social de convivencia. Es aquí donde se corre el riesgo de que los extremos se topen, ya que se niegan mutuamente, por lo que les resulta tan difícil el ejercicio democrático.
En salud este ha sido el drama de toda su historia y ha llevado, con excepción de las reformas de1952 (Servicio Nacional de Salud) y la del 2005 (AUGE/GES), a imponer visiones y modelos que han generado un sistema de salud inequitativo, poco solidario, ineficiente y que no satisface las necesidades de las personas.
Es por ello que resulta fundamental entender que las constituciones ordenan un conjunto acotado, pero central, de acuerdos: los necesarios para constituir las bases del ordenamiento jurídico y de la administración del poder en una sociedad. No pretenden regular todos los aspectos, los cuales se norman en las leyes que se derivan de aquella, en el entendido que la sociedad no requiere acuerdo pleno y unánime en todos los temas y aspectos de la vida social, y donde la diversidad es el eje de la vida democrática.
Esto, que es válido a nivel político general, también es válido a nivel sectorial. La inspiración de las constituciones están fuertemente marcadas por los acontecimientos históricos. De hecho, la redacción de la norma constitucional en salud de los 80, se realizó a la vista de los acontecimientos más relevantes de la primera parte del siglo XX y fijó un marco específico para salud que hoy, frente a la los nuevos desafíos que vivimos, aparecen insuficientes .
En efecto, los datos nos indican en el 2015, que los Chilenos estamos cubiertos formalmente en un 99%; un 77% en FONASA, un 19% en Isapres y un 3% en las FFAA. En el año 2013, un 70 % del gasto total de salud se daba en el sistema público, ejecutado en un 85% en la red de establecimientos de públicos de atención primaria y hospitalaria; de hecho, las camas de las clínicas privadas en el 2015 solo constituyen el 17,9% del total de camas del país. Además en el período 2008-2013 (gobiernos de Bachelet y Piñera), el gasto en salud del país pasó de 3 a 6,1 billones de pesos, aunque FONASA creció un 30% más que las Isapres.
No obstante lo anterior, si bien tenemos muy buenos indicadores de morbi-mortalidad, cuando nos comparamos internacionalmente, tenemos múltiples problemas; por una parte tenemos un sector privado que por su tarificación de planes de salud genera cautividad y preexistencias en sus afiliados, con poco incentivo a la promoción y prevención; por otra, contamos con un sector público con dificultades en su eficiencia y calidad, traducidos en listas de espera de sus beneficiarios y endeudamiento de sus hospitales. En síntesis, un sistema donde en la práctica el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su administrador de financiamiento y prestador de servicios está fuertemente limitada, generando judicialización y un escenario de incertidumbre en lo privado y de descontento social con el sistema en su conjunto.
Mientras el origen de nuestros problemas hasta la segunda mitad del siglo 20 era de higiene ambiental y su interacción con agentes, especialmente los infecciosos, la respuesta constitucional tradicional del Siglo XX fue la combinación entre la garantía del derecho a la salud y el deber de quienes tenían capacidad, de contribuir a su financiamiento a través de impuestos y/o cotizaciones de la seguridad social.
Hoy, en pleno Siglo XXI, las personas hemos pasado a ser protagonistas como huéspedes de la enfermedad y de sus posibilidades de control o curación.
Por ello, este derecho a la salud debe ser realmente efectivo para todos los que viven en nuestro país, en consideración a la compleja interacción de sus determinantes, ajenos la gran mayoría al sector salud y a su modelo de atención; así como debemos ampliar los derechos, también debemos ocuparnos de aquellos deberes relacionados con la adopción de estilos de vida más saludables por parte de las personas, sus familias y comunidades. No es razonable que sigamos siendo 88% sedentarios, 25% obesos y 40% fumadores.
Otros factores relevantes que deben enmarcar este debate están relacionados con los cambios de rol de género, cambio en las estructuras familiares, las migraciones y la multiculturalidad, los cambios en la organización del trabajo , el acceso equitativo a los sistemas de salud y a las tecnologías disponibles y viables según las capacidades económicas del país.
Los paradigmas del siglo XX que marcaron las soluciones para los sistemas de salud –por ejemplo, estado-mercado, público-privado, prevención-curación, médico-paciente, salud-enfermedad, empresa-trabajador, etc.- deberán modificarse a la luz de los desafíos, ya que los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos, los avances tecnológicos en la genética molecular, en la farmacogénetica, en las comunicaciones y en las tecnologías de la información, nos deben llevar a nuevos paradigmas que estarán más asociados a delimitar los derechos y deberes de las personas y los límites del rol del Estado para salvaguardar principios cada vez más valorados en todas las sociedades, como el de la libertad no sólo en materias reproductivas y en el uso de tratamientos, sino que, también, en el respeto que debe tener el Estado de las individualidades de las personas y no de invadir más allá de lo que le sea permitido y razonable.
Por ello, fijar el límite de hasta dónde llega el Estado en salud y dónde comienzan los deberes de las personas será fundamental.
Por otro lado, los costos crecientes en salud y los avances tecnológicos que se avecinan, plantearán otro paradigma a resolver: hasta dónde el Estado garantizará la equidad en el acceso a tecnologías y tratamientos de alto costo y cómo contribuirá al diseño de respuestas sociales efectivas a los problemas actuales y emergentes.
En otras palabras, requeriremos de una Constitución como marco general para la suscripción de un nuevo contrato social en salud, en que los derechos y deberes deben estar claramente establecidos, así como la libertad de las personas en el ámbito de salud; en donde se compatibilice, armónicamente, la tríada libertad-derechos-deberes con el rol del Estado, de forma tal que den el marco para desarrollar sistemas de salud acordes a los tiempos y sus desafíos y, por sobre todo, a los cambios de la sociedad que nos harán imaginar nuevas soluciones.
Estamos convencidos de que este nuevo arreglo constitucional, para su estabilidad en el tiempo y legitimidad democrática, debe contener todas las posibilidades que nos permitan responder estas preguntas fundamentales: cómo garantizar efectivamente los derechos de todos sus ciudadanos, en especial de los más pobres y vulnerables; cómo promover la salud y sus deberes tanto en lo colectivo e individual, en equilibrio con la libertades personales; así como de definir si nos hace sentido cuáles pueden ser las opciones de colaboración público y privada; cómo se incentiva la calidad, eficiencia y costo-efectividad de los diferentes servicios de salud, en particular con una regulación que estimule la transparencia y competencia de los actores privados.
Todo ello con el fin último de lograr que los que aquí vivimos tengamos una mejor salud y, en definitiva, una mejor calidad de vida.
(Publicado en Diario El Mercurio)