¿Cómo mejorar el mercado para hacerlo más transparente?

Columna de Opinión del Director de ISPAB, Héctor Sánchez publicada  el 29 de septiembre en Diario El Mercurio

En todas las encuestas que se realizan para saber el nivel de conocimiento de las personas afiliadas  a las  Isapres sobre la cobertura y la forma de usar eficientemente su plan de salud,  se detecta que éstas no la conocen y tampoco saben como utilizar su plan  eficaz y eficientemente , con lo cual no sólo se produce insatisfacción en los usuarios e  ineficiencia en el uso de los recursos, si no que además  lleva a los beneficiarios a cuestionar el “valor que agrega este sistema”. En efecto, los planes de salud del sistema de Isapres son difíciles de entender ya que en ellos se superponen a lo menos tres coberturas que pueden actuar en forma alternativa dependiendo de las circunstancias: el plan de reembolso de gastos médicos propiamente tal, el GES o garantías explícitas en Salud y el Seguro Catastrófico del sistema Isapre (CAEC) ; si a esto le agregamos que hay cerca de 14.000 planes de Isapres en comercialización y más de 3,5 millones personas que tienen seguros complementarios, este mercado de seguros de salud privados se complejiza de tal forma que hacen que sea muy poco transparente. El mercado de la prestación de servicios de salud no ayuda a mejorar  la situación, ya que cada prestador tiene diversos niveles de precio dependiendo de los convenios que tengan con Isapres.

Las Isapres no han realizado todos los esfuerzos que se necesitan para enfrentar este problema de falta de transparencia, sin embargo,  es muy difícil de lograr resolver este problema  con el marco regulatorio actual. En efecto, la cotización obligatoria mínima es el 7% de la renta imponible de cada trabajador, el plan de salud es de libre negociación entre las partes  y la estructura de cada grupo familiar es diferente en número, composición etaria y sexo , existen diversas situaciones de aportes obligatorios y necesidades de cobertura que obligan al sistema a generar múltiples opciones de planes.

Se necesita simplificar el sistema para mejorar la transparencia de este mercado y  aumentar su eficiencia en la asignación de los recursos. La propuesta del gobierno de que se establezca un plan de salud garantizado mínimo obligatorio para el sistema está en la línea correcta ya que por un lado permite establecer un fondo compensatorio por riesgo para lograr libre movilidad, eliminación de la selección al ingreso y  carencias y preexistencias y por otro es una buena respuesta a este problema, siempre y cuando en su construcción se den algunas condiciones que a nuestro juicio son indispensables:

  • El plan garantizado de salud no sólo debe estar compuesto por un arancel de prestaciones de servicios de salud y establecer porcentajes y montos máximos de cobertura por evento y/o anual, por persona y/o grupo familiar .
  • Debe además contemplar cobertura a la  solución costo efectiva de problemas de salud y patologías que requieran procedimientos complejos ambulatorios o quirúrgicos.
  • Debe considerar paquetes para el desarrollo de estrategias de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y personas de tercera edad

Este plan garantizado para ser acorde al actual perfil demográfico y epidemiológico requiere flexibilidad en su estructura y actualización, para que se  adapte a diversas situaciones que permitan cubrir adecuadamente  “el riesgo” de una persona o familia mediante diversos mecanismos , estimulando el desarrollo de soluciones costo efectivas y de modelos de compra inteligentes que incentiven a los prestadores a cambiar su actual organización de producción y venta de servicios de salud con libre demanda de especialistas y pago por acto médicoamos llegar al extremo de reformar un sistema que opera mal por otrpodrlativo principios orientados a prevenir enfermedades y cu.

Es necesario establecer en el plan garantizado, definiciones conceptuales que permitan reorientar el sistema de salud privado para prevenir enfermedades y cubrir adecuadamente los costos que éstas generan cuando se producen.

Este es un tema relevante que hay que discutir en un  proceso pre-legislativo de una eventual ley de Isapres, ya que  no basta  señalar que “se diseñará un plan garantizado en una reforma a las isapres” porque este  tema es de mayor complejidad que un simple enunciado, ya que  de lo contrario corremos el riesgo de reemplazar un sistema que opera mal por otro que opere igual o peor.

 

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