Estudio revela estado de situación de los planes de isapres:más caros y con más restricciones

fonasa usuariosA días de que la Comisión de Reforma de Isapres entregue, a principios de octubre, el informe con sus propuestas de cambio al modelo y marco jurídico del actual sistema de salud, «El Mercurio» analizó cómo los planes de las isapres han cambiado en el tiempo.

La pregunta de cuánto han modificado los precios de sus planes y las coberturas surge en medio de la polémica por las utilidades de estas aseguradoras. Según cifras de la Superintendencia de Salud, estas llegaron en el primer semestre a $49.804 millones, 46% más que el año pasado en el mismo período.

Planes más caros, menores coberturas para prestaciones hospitalarias y ambulatorias y restricciones para nuevos procedimientos como cirugía bariátrica y lasik de visión, son algunos de los cambios que detectó un análisis de 30 planes de salud.

A continuación entregamos textualmente, el texto del periódico de la sección Economía y Negocios donde fue entrevistado el Director del ISPAB, Héctor Sánchez.

«Los planes son cada vez más caros; es decir, el afiliado debe pagar más por un plan de salud similar», explica Guillermo Gormaz, consultor y asesor de isapres, quien comparó distintos planes de cinco isapres abiertas y sus cambios en estos últimos seis años.

El análisis se hizo eligiendo aleatoriamente planes familiares con maternidad y maternidad reducida y también para hombre solo, que estaban en venta en 2008. Se compararon con uno del mismo nombre en venta en 2014, o si este ya no existía, con uno similar. Finalmente, publicamos cinco ejemplos comparados.

La tarea no fue fácil, pues hoy existen más de 55 mil planes vigentes y más de 11 mil de ellos están en venta.

Hay isapres que mantienen las líneas de planes con el mismo nombre y ver su evolución es más simple. Pero otras terminan ciertas líneas y comienzan otras con nombres distintos. En estos casos hubo que buscar planes de valor base cercano y similares características, explica Gormaz.

«Todos estos incrementos de gasto para los pacientes, que se producen por aumento de precio de la prima, disminución de la cobertura y por cambios en el arancel, muchas veces la gente no los alcanza a comprender porque el producto y la forma en que se comercializan en el sistema isapre es demasiado complejo. Hay menores coberturas y las personas no lo saben», alerta Héctor Sánchez, director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello.

En la Asociación de Isapres justifican los cambios, porque el gasto en salud ha aumentado, dicen (ver recuadro).

Sube el precio base del plan

Para ver cuánto cuesta el plan de salud de una isapre el punto de partida es el precio base. Este está en un monto en UF que luego se multiplica por el factor de riesgo, que depende del sexo y edad del afiliado y sus cargas.

En el análisis se observó que hay planes de salud que han incrementado el valor base de su plan.

El precio base del plan de salud de Isapre Cruz Blanca Oriente Especial 7800 subió de valor entre 2008 y 2014 de 1,47 UF a 2,08 UF (de $35.481 a $50.204), 41% real.

Ahora, si calculamos el precio para un grupo familiar de cuatro personas y agregamos la cobertura del AUGE, el precio final se incrementó 60% real, de 6,321 UF a 10,084 UF (de $152.568 a $243.394) (ver infografía). En este caso las coberturas del plan se mantienen.

Desaparecen los planes más baratos

«Entre 2012 y 2014 los planes que tenían un precio base menor a 1 UF han disminuido. En 2012 eran el 30% de los planes en comercialización; en 2013 eran el 26%, y en 2014, 24%», afirma el superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, quien agrega que el sistema de salud privado ya no solo discrimina por riesgo, sino también por ingresos.

Según la autoridad, por eso «el sistema isapre tiene una cobertura a la baja. De haber atendido al 30% de la población en los años 90, hoy no supera el 17%», señala.

Bajan coberturas

Otras isapres mantienen el valor del plan de salud, pero bajan las coberturas de las atenciones ambulatorias y hospitalarias.

Es el caso del plan de isapre Banmédica Plata Maternidad Básica 11, cuya cobertura hospitalaria preferente disminuye de 90% en los planes antiguos a entre 80% y 70% dependiendo del establecimiento y del tipo de habitación. Además, el tope del reembolso de consultas médicas de libre elección cae de 0,4 UF a 0,35 UF (de $9.655 a $8.448) y el tope del día cama, de 3,2 UF a 3 UF (de $77.237 a $72.410). En este plan hay coberturas que suben, como la de medicamentos y materiales clínicos (ver infografía).

Las cifras analizadas coinciden con un sondeo hecho por la Superintendencia de Salud en 2013, que mostró que los planes con coberturas efectivas por sobre el 70% de la atención de salud, habían bajado en los últimos cinco años del 20,3% a 16,1%.

Planes 100% con topes

Según el último informe de la Superintendencia de Salud, los planes con cobertura 100% en atenciones hospitalarias y ambulatorias han aumentado en el último año. Esto podría hacer pensar que hoy se venden mejores planes que el año pasado, pero no es así.

Al comparar las carátulas de los que están en venta hoy con los de 2008, la diferencia es que antiguamente existían planes que cubrían el 100% sin tope, y hoy existen 100% pero con topes que muchas veces no alcanzan a cubrir ni la mitad de una prestación de salud.

Es el caso del plan de isapre Masvida Laveran 110, que se vendía en 2008 y tenía en su atención hospitalaria preferente una cobertura de 100% sin tope en todas las clínicas, excepto Alemana y Las Condes, donde cubría 60%.

La isapre terminó la línea Laveran y hoy ofrece el plan Pro Familia 833 por un precio similar. Este tiene atención hospitalaria preferente de 100% en todas las clínicas, pero con un tope de 9,9 UF (hoy $238.953). Esto es menos de la mitad de lo que cuesta el día cama en las clínicas Alemana y Las Condes, 60% de lo que vale en la clínica Santa María y 78% del precio de la Indisa. Tampoco alcanza a cubrir un día en el Hospital Militar ni en la clínica Las Lilas.

Lo que hay que mirar es la cobertura efectiva del plan porque a pesar de que estos en su carátula digan cobertura de 80%, 90% o 100%, si hay topes, la cobertura real es menor.

Así lo demostró el estudio de la Superintendencia: este análisis muestra que mientras el 97% de los planes declaraban coberturas superiores al 70%, solo 20% realmente lo cubría.

Cambio de factores etarios

El cambio de la «tabla de factor de riesgo» es otra manera de reajustar los planes de salud, porque el precio base del plan se multiplica por el factor de riesgo de cada miembro del grupo familiar para llegar al valor total del plan.

A pesar de que estas tablas de riesgo ya no están vigentes, y cuando un afiliado pasa de tramo etario no puede subir ni bajar el valor del plan, ellas sí son válidas a la hora de cambiarse de plan de salud o entrar a una isapre.

Hay isapres que en el tiempo han cambiado sus tablas de factores de riesgo. Es el caso de isapre Colmena, que cambió la tabla de factor etario para sus planes familiares, y si antes el precio base del plan para una mujer de entre 30 y 35 años se multiplicaba por 2.8, ahora lo hace por 3.1, y si la carga femenina de la misma edad antes se multiplicaba por 2.0, ahora lo hace por 2.3.

Sube cobro por patologías AUGE

Los nuevos planes incluyen además un cobro por incluir las patologías del Plan AUGE, 80 atenciones que actualmente tienen cobertura garantizada y que antiguamente no existían. Esto también genera un alza en el valor total de los planes de salud.

El precio promedio de la prima AUGE que cobra mensualmente el sistema Isapre es de $7.617 por cada integrante del plan, lo que suma más de $30 mil al mes para una familia de cuatro personas. El monto cobrado varía entre $6.276 en isapre Banmédica y $ 9.655 en Colmena.

Esta es otra forma que han tenido las isapres para ir subiendo sus planes en el tiempo, porque a medida que se han ido incorporando enfermedades al AUGE, las aseguradoras incrementan el cobro por cubrirlas. La última alza fue en julio del año pasado, cuando se pasó de 69 a 80 enfermedades cubiertas por el AUGE y la prima cobrada a los clientes subió en promedio 34%.

Según la Superintendencia de Salud, el alza de los cobros por el AUGE contribuyó a las mayores utilidades de las isapres en el primer semestre. En el sistema privado todos pagan la prima AUGE, pero solo una de cada cuatro personas ocupa sus coberturas.

Nuevas restricciones

Las isapres también han aumentado las atenciones restringidas en sus planes de salud.

En 2008, los planes analizados o no tenían restricciones o presentaban algunas solo en atenciones de psicología y psiquiatría. Los planes de 2014 restringen, en cambio, cirugía lasik a la vista, cirugía bariátrica de obesidad, hospitalización domiciliaria e incluso hay algunas que limitan la rinoplastía y la cobertura de matrona en planes con maternidad.

En el caso de Masvida, su plan Pro Familia 833 tiene coberturas restringidas para consultas y procedimientos hospitalarios de psiquiatría y psicología, resonancia nuclear magnética ambulatoria y honorarios de matrona, aun siendo un plan con cobertura maternal.

En Consalud, el plan Clínica Alemana 1 de 2008 no tenía restricciones. El Clínica Alemana 4 de 2014 subió de precio y además pone restricciones a cirugías láser, bariátrica, rinoplástica y al tratamiento de infertilidad.

Isapres suben porque no controlan los costos

La razón que dan las isapres para reajustar año a año sus planes de salud -debido a que han subido los costos en salud- no convence al director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez. Según él, esto se produce porque las isapres no saben controlarlos.

Coincide el superintendente de Salud, Sebastián Pavlovic, quien dice que «ese debería ser el aporte de las isapres al sistema: gestionar mejor y hacer contención de costos», advierte.

Agrega que el problema está en que las isapres privilegian el pago por servicio en vez del pago por soluciones de salud, lo que estimula el sobreúso, y hace subir los costos. «Hay una responsabilidad de las isapres en no haber trabajado estrategias para hacer un control efectivo de ese aumento de costos», sentencia la autoridad.

Según Sánchez, «una parte de los costos la isapre no los puede manejar, que son los producidos por el cambio del perfil epidemiológico y cambios tecnológicos justificados. Pero otros gastos sí los puede manejar si cambia los modelos de compra», aclara.

Coincide el investigador del Instituto de Administración en Salud de la Universidad de Chile Alberto Muñoz, quien apunta a que las isapres traspasan a sus afiliados los mayores costos por incremento de precio de prestaciones y mayor uso. Dice que lo que tienen que hacer las isapres es lograr que los prestadores compartan el riesgo.

Según él, esto se ha logrado con el AUGE, que protocolizó las atenciones e hizo que las isapres firmaran convenios con los prestadores para la atención de las enfermedades a un precio fijo y con ello han logrado mantener los costos. Asegura que esto se podría lograr en otros ámbitos de atención si se hiciera un trabajo serio y metódico.

Añade que las isapres deberían darles señales claras a sus afiliados para que sepan usar su plan y ocupen las soluciones más efectivas al menor costo. Orientarlos para que usen los prestadores en convenio, lo que reduciría lo que paga el afiliado y también lo que paga la isapre. Más información y buen uso significarían menores costos.

Fuente: El Mercurio

 

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