Isapres: Copago que deben realizar afiliados por atención médica creció desde 2007

«Este modelo en el cual la isapre administra la relación con sus prestadores y afiliados está en crisis, hay que cambiarlo». Así de categórico es el académico del Instituto de Salud Pública de la U. Andrés Bello (UNAB), Manuel Inostroza , quien propone modificaciones desde la forma de atender a los usuarios hasta cómo debe conformarse el sueldo de los médicos. «El actual modelo es inflacionario, porque se paga por acto médico. Hay que crear redes que compitan entre sí, algo parecido a las mutuales, porque ese modelo tiende a contener el costo. Hay que pagarle a las redes un per cápita por soluciones de salud integrales como una manera de evitar el efecto inflacionario», detalla. -Por ejemplo, los médicos están acostumbrados a llenar la clínica de pacientes, porque de esta forma se ganan su sueldo. Si les quitas eso, claramente no van a estar contentos. Pero si la isapre empieza a pagar per cápita (monto fijo) por prestación y adicionalmente por el resultado (tener a la gente sana o compensada), entonces el sistema puede ser más conveniente.

Por su parte, la directora ejecutiva de la consultora Altura Management, Victoria Beaumont , también apuntó a modificaciones en el modelo, sobre todo en lo relativo al pago por atención. «Creo que de aquí a cinco años vamos a tener otro modelo de pago y otro modelo de relación entre los prestadores y aseguradores. Lo más incipiente ahora es la paquetización de atenciones (saber el cobro final y definitivo por cada cirugía, independientemente de los insumos o exámenes que se usen)», explicó. Un escenario que ya se puede palpar con los 51 Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) que aplicó Fonasa o las 20 cirugías paquetizadas que comenzarán a tener las clínicas a partir de julio. Para la experta, los cambios van a fomentar la integración vertical (que la isapre tenga participación en una clínica o viceversa), que en Chile está prohibida en forma directa. -Vamos a tener un modelo mucho más integrado, porque prestadores y aseguradores realmente van a estar compartiendo el riesgo. La idea es que se gestione al cliente, que se le entreguen soluciones de salud. Es decir, que el usuario tenga claro que se le va a entregar la mejor calidad, con la mejor tecnología, con un costo efectivo responsable. Con eso, apunta, «el prestador no va a estar preocupado de sacarle más plata a través de medicina innecesaria, como ocurre ahora, y el asegurador (isapre) no va a estar preocupado de contener los costos. Va a haber un trabajo pensando en el cotizante, lo que favorece la integración entre el prestador y el asegurador, porque eso también favorece las confianzas». Por eso no comparte la iniciativa que está en el Parlamento -en el marco de la discusión por el PGS- para acabar con toda forma de integración vertical. Según dice, ello sólo podría tener «efectos en la inversión que hacen los privados y en la celeridad con que traen la tecnología al país».

Colegios o universidades, patentes… y la información de cuál será el reajuste anual del precio base de los planes de las isapres, que en todo caso los expertos pronostican irá a la baja.

Para hacerlo público, las aseguradoras tienen un plazo que vence la medianoche del domingo.

El año pasado fue de 2,4% promedio y en 2011 había sido de 6%.

Es decir, los cotizantes están pagando más año tras año por el mismo plan. Y, en líneas generales, el porcentaje de cobertura o bonificación por las prestaciones (sin contar licencias médicas) ha ido descendiendo desde 2007.

Tal como lo grafica Laura Espinoza , una matrona de 45 años que vive en Buin, trabaja en Santiago y decidió acudir a la justicia para impedir que le subieran el precio de su plan base: «Cuando te informan que habrá una readecuación económica de tu plan, no es que aumente lo que te entregan a cambio. Es tu mismo plan, pero a otro costo».

La mujer tiene tres hijos que son sus cargas y su reclamo es porque en 2012 su isapre pretendió reajustarle su plan en 2,4%, pasando de cobrar 5,414 UF ($ 123 mil aprox.) a 5,534 UF ($127 mil aprox.).

Nuevos planes con menor cobertura

Intentando descifrar con hechos concretos si es cierta la impresión de afiliados como la matrona, de que está pagando más por lo mismo, «La Segunda» analizó estadísticas del periodo 2001-2010 de la Superintendencia de Isapres.

El número de prestaciones ha ido claramente en aumento, pasando en el periodo estudiado de 14 anuales, en promedio por beneficiario, a 19. Es decir, las personas están usando más su aseguradora.

En términos monetarios, también se está gastando más. En 2001, las isapres pagaron a los diferentes prestadores (clínicas, centros de salud, laboratorios y otros) $799.486 millones y de esa cifra bonificaron a los cotizantes 68,6% (ver gráfico). La cifra fue creciendo y -según la superintendencia- en 2010 los montos fueron de $1.348.702 millones y $893.888 millones, respectivamente.

En términos más simples, la cobertura (la parte del bono que la isapre paga) tiene una tendencia a la baja (ver gráfico) y está en 66,1%. Es decir, de cada $100 que cuesta una atención, casi $34 son financiados con el copago por el paciente.

En 2007 la cobertura promedio era de 67,1%.En esto pueden influir varios factores, incluyendo el hecho de que los valores que se pagan por atención sanitaria han ido en constante aumento. Así lo denunció «La Segunda Sábado», donde se estableció, según un estudio de la UCV, que la salud privada chilena es una de las más caras a nivel mundial.

El académico del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello (UNAB) Manuel Inostroza agrega que otra razón poderosa es que los planes que se comercializan tienen menor cobertura para ítems como consultas médicas, exámenes y cirugías).

-Como las isapres tienen mayor demanda por frecuencia y los costos de las clínicas son más altos, con tal de mantener su utilidad o elevarla, terminan ajustando la cobertura de los planes, crean nuevos que son de menor bonificación.

Una forma natural en que muchas veces las bonificaciones se van ajustando a la baja es que cuando la persona recibe el anuncio de que su plan subirá de precio, muchas veces opta por cambiarse a otro de similar o menor valor, pero que le cubre menos.

En la otra vereda, el director ejecutivo de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, asegura que el gasto que están haciendo las isapres es mayor cada año: 84,9%. Esta cifra considera lo que bonifican por atención médica y lo que pagan por licencias médicas, lo que la superintendencia denomina siniestralidad y que no es de directa incumbencia de los cotizantes, ya que hay personas que pagan y no suelen tener licencias.

Caviedes recalca: «ahora se pagan más prestaciones y más complejas, se pagan más licencias médicas, se atiende a una población más envejecida, se entregan más prestaciones Auge -que aumentarán a 80 en julio- y de enfermedades catastróficas. Además, las isapres agregan servicios para mejorar la transparencia y calidad del servicio».

Los servicios adicionales como vitrinas en la página web, información enviada a los usuarios por mail o teléfonos para orientación las 24 horas son de cargo administrativo para las isapres.

Isapres: Hay más tecnología

La directora ejecutiva de la consultora Altura Managment, Victoria Beaumont , señala que «para saber qué están recibiendo las personas como beneficios hay que verificar cuánta tecnología nueva se ha incorporado entre los planes. Si con tu plan de salud hoy día estás accediendo a más tecnología, obviamente no estás recibiendo lo que recibías el año pasado».

De hecho, dijo, «está claro que las isapres incorporan nueva tecnología con mayor velocidad que Fonasa, lo mismo pasa con los medicamentos para enfermedades como el cáncer. Conocer esto podría servir de filtro para saber cuánto la isapre está invirtiendo en su cliente».

En ese sentido, Caviedes señaló que «siempre el sistema está anticipando la incorporación de tecnologías cuando son validadas en la práctica y evidencia médica. Así, por ejemplo, la cirugía lasik para corregir defectos de visión se incorpora años antes que Fonasa. Lo mismo con la resonancia nuclear magnética y tomografías axiales computarizadas, cuya incorporación fue al menos 5 años antes que Fonasa lo incorporara en el arancel. Ya hay planes que incorporan prestaciones no codificadas, como robótica y hospitalización domiciliaria».

Inostroza coincide con lo anterior, pero retruca que «se incentiva el uso de esa tecnología, se mandan a hacer más exámenes médicos y de procedimiento y por esa vía también se genera rentabilidad. En realidad, no estamos mirando el tema desde el punto de vista del asegurado y esto se convierte en un círculo vicioso: el costo en que incurren las isapres se ve aumentado porque hay más prestaciones que cubrir y porque, en promedio, son más caras (entre otros factores porque las clínicas incorporan mejor tecnología). Entonces, como a la aseguradora le sale más caro, se aumenta la prima».

La Superintendencia divide las prestaciones existentes en siete grupos: atenciones médicas, exámenes de diagnóstico, procedimientos de apoyo clínico y/o terapéuticos (psicología clínica, dermatología, medicina nuclear, etc.), intervenciones quirúrgicas, otras prestaciones (anestesia, día cama, lentes ópticos), prestaciones adicionales (patologías Auge) y otras.

De toda esa gama de servicios, son los exámenes de diagnóstico los más usados por los pacientes (por receta de un médico), significando poco menos de un tercio de todo lo que bonifica el sistema isapres.

La ecuación no es desfavorable para las isapres.

Las utilidades de esta industria alcanzaron en 2012 por segundo año consecutivo un récord histórico. Con más de $80 mil millones de ganancias, obtuvieron una rentabilidad de 3,7% o 5,1 (dependiendo si la información proviene de las isapres o de la Superintendencia).

De hecho, la superintendenta (s), Liliana Escobar, explicó que las utilidades de las aseguradoras se informaron públicamente para que «la ciudadanía conozca el comportamiento financiero de las isapres y también para que las propias aseguradoras tomen estos antecedentes en consideración al momento de reajustar los precios base de los planes».

No es todo, según el estudio «Mercado de la salud privada en Chile» (realizado por la Universidad Católica de Valparaíso para la Fiscalía Nacional Económica el año pasado), «la magnitud de la rentabilidad de las isapres (entre 2008 y 2011) y la diferencia con las otras industrias (seguros generales, seguros vida y sistema bancario) permite suponer, al menos en principio, que esta industria presenta rentabilidades sobre las normales».

«Abandonar» al paciente

El mismo informe critica que «las isapres (comprador colectivo de bienes de servicio y salud) que tienen información epidemiológica y capacidad de monitoreo en base a instrumentos de control de los prestadores prefieren superar la asimetría informativa con el prestador, aliándose mediante integración vertical u otros mecanismos y «abandonando» al asociado (paciente) ante el prestador que terminará imponiendo sus condiciones y precio final».

Beaumont explica que efectivamente «las isapres ganaron, y ganaron harto, pero si lo ves por beneficiario, fue menos que el año pasado. La utilidad aumentó porque se incorporó mucha gente y porque los sueldos son mejores. Esta industria es súper sensible, si el país crece, la industria crece y si al país le va mal, a la industria le va mal».

Asimismo, destaca el director ejecutivo de las aseguradoras, «se atiende a una población envejecida y por tanto más cara, pues usa seis veces más el sistema que los jóvenes. La relación de menores de 20 años respecto de mayores de 60 en las isapres pasó de siete a uno (en 2001) a 4 jóvenes por cada adulto mayor».

Por:  Marjory Miranda O. jueves, 28 de marzo de 2013 .Diario La Segunda

 

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