Las causales que esgrimen las isapres para el alza de precios

isapresUna de las razones que dieron esta semana las isapres para reajustar los planes de salud -en promedio en 3,5% a partir de julio- es el aumento del gasto en salud.Masvida, que subirá 6% promedio sus planes, explicó que esta medida se debe a un aumento real de 13,2% en el costo de las prestaciones médicas en los últimos cuatro años. Cruz Blanca, que reajustará 4,8% sus planes, dice que sus gastos subieron por los mayores costos en las atenciones de salud, la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos de última generación y por los ajustes de precios de sus prestadores.

Una de las causas objetivas del mayor gasto es el envejecimiento de la población que genera un cambio epidemiológico a enfermedades crónicas, que son más costosas. Según expertos, esto explicaría solo alrededor de 5% del incremento de los planes.

Sin embargo, también hay otras situaciones que están en una zona gris y pueden estar impulsando innecesariamente los costos. Se trata de prácticas que se podrían cambiar, y así reducir el gasto sin afectar la calidad de la salud, coinciden expertos.

Sobre esta materia fueron entrevistados destacados expertos y actores de la salud, entre ellos, el Director del Instituto de Salud Pública, Héctor Sánchez.

El siguiente texto es parte del reportaje publicado el domingo 5 de abril en el cuerpo Economía y Negocios del Mercurio.

Aumento de licencias médicas

El incremento en el número de licencias médicas hace subir el gasto en salud. Consalud, que reajustará 3,9% los planes de sus afiliados, dijo que «uno de los factores que tuvieron mayor injerencia en el aumento general de gastos fue el incremento en 13,2% por concepto de licencias médicas por beneficiario. Esta variable considera el aumento de 7,2% en la frecuencia de licencias otorgadas, lo que no necesariamente está vinculado a brotes epidemiológicos o hitos de salud», afirman desde la compañía.

Cruz Blanca indica que hay más beneficiarios que usan el subsidio, que lo hacen más veces en el año y por más días en cada evento. Esos aumentos explican el alza del 15,9% en el gasto entre 2013 y 2014. En Colmena reconocen que el gasto en licencias médicas aumentó 12%.

Camilo Cid, presidente de la Comisión asesora de isapres, señala que el mayor gasto en licencias se debe a un incremento en los sueldos y a que más personas se han incorporado al sistema de isapre, nuevos afiliados, lo que no necesariamente significa mayor gasto para la aseguradora.

Hospitalización para que la isapre cubra más

Un factor que está incidiendo en el mayor gasto es que los pacientes para hacerse procedimientos o exámenes a veces piden ser hospitalizados, o las propias clínicas se lo recomiendan. La razón está en que la cobertura de su plan será mejor si el beneficiario está internado, que si se atiende en forma ambulatoria. El problema es que si bien el paciente puede pagar menos de su bolsillo, el gasto total es más alto, por ejemplo, por cobro del día cama, que lo asume la isapre. Y por esa vía, a la larga, esta tiene mayores costos y sube los precios.

«A lo mejor si lo hace hospitalizado el paciente va a pagar cero y ambulatorio 100. Pero la atención en sí es más cara hospitalizado, independientemente de quien la paga. Tiene un mayor costo para la sociedad», dice Camilo Cid, ex presidente de la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta para el Sistema Privado de Salud. En la Asociación de Isapres reconocen la práctica. «Es evidente que los pacientes tratan de maximizar sus beneficios», dicen y agregan que las isapres intentan minimizar esta práctica.

No hay incentivo para contener gastos

«Las personas van más al médico, eligen los más caros y buscan especialistas. Los prestadores cobran y las isapres pagan y después trasladan ese mayor gasto a los afiliados. No hay incentivo para contener los gastos», dice el economista de la Universidad Adolfo Ibáñez, Guillermo Paraje.

Coincide Héctor Sánchez, quien dice que el modelo de pago por prestaciones que tienen las isapres incentiva el gasto. A su juicio, esto se solucionaría pagando por una «solución» de salud. Por ejemplo, pagando por el parto en vez de pagar ecografías, insumos, día cama, honorarios médicos y cientos de prestaciones más, cada una por su lado. De esta manera, el prestador no haría gastos extras porque para ganar tendría que optimizar su servicio.

El recargo de prestaciones y alto precio de la urgencia

«Entras a la urgencia y terminas entrando al pabellón para una curación simple o te hacen una resonancia por un dolor de cabeza. Aquí llegó a reclamarme el papá de un niño que se cayó y se quebró un diente y tuvo que pagar $800 mil de su bolsillo. El niño entró por urgencia, le hicieron exámenes fuera de horario hábil -con 50% de recargo-, y resonancia nuclear magnética. La cuenta que tuvo que cubrir la isapre fue de $6,8 millones», se queja el gerente de una isapre, que dice que el problema es que se realizan exámenes independiente de que la persona los necesitase o no.

El Sernac recibió el año pasado cuatro reclamos por atenciones de urgencia con exámenes o tratamientos muy costosos.

Más atenciones de salud por cada paciente

«Las atenciones han subido de 2,5 prestaciones anuales por paciente en los años 80, a entre 5 y 6 en los 90 y a 24 en el sistema privado hoy», alerta el director del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez.

«El crecimiento de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos casi se ha duplicado la última década. En términos generales, en los últimos cinco años la demanda por prestaciones ha aumentado en 30%», explica Gonzalo Simon, gerente de estudios de la Asociación de Isapres.

Las prestaciones que más suben son las ambulatorias porque «dentro del sistema de salud es posible que se incentive un mayor consumo solicitando al paciente controles médicos o derivándolo a especialistas o subespecialistas», dice Rodrigo Castro, gerente general de Genesis Partners.

Falta un protocolo claro de atención a disposición de los pacientes, que generalmente llegan vulnerables y sin conocimientos al momento de atenderse, lo que afecta su capacidad de decisión.

Crece la UTI y UCI

No solo crecen las piezas comunes, también lo hacen los pabellones, las UTI y las UCI, para atender a pacientes más complejos.

Estas instalaciones también tienden a usarse más y se cobran. Así le pasó a Rosario, quien tuvo a su marido internado por un accidente cerebrovascular y tras pasar por la UCI y la UTI, fue derivado a una pieza, pero no pudieron trasladarlo porque no había cupo. «Aunque uno parta de la buena fe de que es verdad, este es un problema de la clínica que no debiera ser traspasado y pagado por el paciente», reclama Rosario.

Nuevas tecnologías influyen en el mayor gasto

La llegada de nuevas tecnologías que se empiezan a ofrecer sin el análisis de si es más eficiente que la antigua en relación a su costo, también sube el gasto.

«En el sector privado se compran el escáner más caro, lo promocionan y lo utilizan y a lo mejor el último escáner no es tanto mejor que el penúltimo. En Estados Unidos, que tiene un sistema de seguros que funciona de manera similar al chileno, se ha estudiado que impacta alrededor de 20% a 30% en el alza de los precios en el largo plazo», dice el economista de la Universidad Adolfo Ibáñez, Guillermo Paraje.

«Los médicos tienen incentivos a llegar con su última tecnología o medicamento, y eso cuando no hay regulaciones encarece los costos», dice Camilo Cid, quien aclara que la comisión de isapres recomendó que se forme un panel de evaluación de tecnología en salud que estudie la necesidad sanitaria de las nuevas tecnologías y dicte normas y protocolos para su uso.

Sube el número de exámenes para diagnosticar

«Los profesionales de la salud utilizan un mayor numero de exámenes por consulta médica que en el pasado para poder realizar un diagnóstico más certero», afirma el economista Rodrigo Castro.

En Cruz Blanca reconocen que la cantidad de exámenes solicitados por consulta va en aumento y se observan prácticas disímiles entre clínicas. «Algunos piden más del doble o triple de exámenes que otras, por las misma patologías», dicen.

Esto le sucedió a Andrés, quien colgó sus descargos en Reclamos.cl. Él fue a atenderse a la clínica Dávila por un fuerte dolor abdominal. Estuvo cuatro días hospitalizado, le hicieron un escáner abdominal, una colangeorresonancia, un angiotac abdominal, una colonoscopia, una endoscopia, un examen de sangre, uno de orina y otro de deposiciones, y lo dieron de alta con un diagnóstico de gastroenteritis.

En clínica Dávila respondieron que «todos los pacientes de la clínica pueden solicitar su información médica a través del área de registros clínicos. Además, en el área de servicio al cliente los pacientes pueden dejar comentarios, sugerencias o eventualmente expresar su disconformidad con el servicio», plantearon.

Medicamentos y otros insumos

Los medicamentos que se dan a los pacientes en las clínicas son más caros que los que venden en la farmacia, pero las clínicas generalmente no permiten traerlos de afuera. En las cuentas, además, hay un ítem «otros insumos», que puede ser un porcentaje relevante del monto final y en el que entra una serie de artículos como termómetros, pantuflas y artículos de aseo.

Copago cero

Tal como dice el economista Rodrigo Castro, el nivel de bonificación de una prestación incentiva su uso, y más si las atenciones tienen copago cero.

«Hemos notado que los seguros que ofrecen diversas clínicas incentivan el uso de las urgencias en eventos que a veces no lo son», dicen en Cruz Blanca. Se refieren, por ejemplo, a casos en que en vez de solicitarse una consulta médica -para la que probablemente no habrá hora inmediata-, hay pacientes que llegan a urgencia.

«Las atenciones de urgencia tienen un valor mayor al de una consulta. Si bien esto tiene un costo marginal para el usuario en una primera instancia, puesto que es asumido por la isapre, empuja a un encarecimiento de las operaciones de nuestro sistema de salud», agregan en esta isapre. En Masvida reconocen que esto pasa, pero señalan que no lo tienen contabilizado.

Un ejemplo son los convenios de accidentes escolares que tienen clínicas, como Las Condes (CLC), Alemana, UC San Carlos, Universidad de los Andes, Santa María, Dávila e Indisa, cuyo valor anual promedia los $40 mil al año y tienen copago cero. Según estadísticas de clínica Dávila, cerca de la mitad de los que contratan el servicio hacen uso de él. Las estadísticas de CLC muestran que, en promedio, cada estudiante que contrata el convenio escolar asiste a lo menos una vez durante el año.

El efecto que se genera es conocido como «riesgo moral», explica Camilo Cid: al entregarles a las personas una cobertura total (sin copagos), estas modifican su comportamiento, demandando muchas más prestaciones de las que realmente necesita. La cuenta de este uso recae en algunas oportunidades en la misma clínica que vendieron el seguro; en otras, en las isapres o Fonasa.

En clínica Alemana, por ejemplo, la que paga la atención es la isapre. A partir de este año, el convenio no permite el ingreso de pacientes de Fonasa, y en sus términos y condiciones dice expresamente que el convenio expira si es que quien lo contrató termina el contrato con su isapre.

En el caso de CLC, los gastos hasta $350 mil corren por cuenta de la clínica y de ahí hacia arriba operan las coberturas de la isapre.

La comisión de isapres propuso que las clínicas dejen de ofrecer estos seguros porque generan incentivos perversos, explica Camilo Cid.

Rentabilizar las nuevas camas

El crecimiento de las instalaciones de las clínicas también podría incentivar a hospitalizar más pacientes. El presidente de Clínicas de Chile, Mario Rivas, dijo esta semana a «El Mercurio» que las clínicas estaban en etapa de «rentabilizar sus nuevas construcciones».

«La incorporación de más y mejor tecnología en las atenciones y procedimientos, sumado a que las clínicas han desarrollado grandes inversiones en infraestructura, podría tener un impacto en la sobreprescripción de cirugías, por sobre otros tratamientos que pudieran evitarlas», explican en Cruz Blanca, y añaden que las cirugías promedio por beneficiario han aumentado en los últimos años.

En clínica las Condes (CLC) construyeron un nuevo edificio y el año pasado abrieron 88 camas, pero lo justifican porque «la demanda en salud ha estado creciendo hace muchos años y la población envejece. La mayor oferta de camas es una necesidad del sistema de salud en general. Hay más demanda que la oferta disponible de camas, y seguirá aumentando», dice Gonzalo Grebe, gerente general de CLC.

Clínica Alemana, otra de las que en el último tiempo construyeron un nuevo edificio, no respondió cómo lo rentabilizará.

Mes de la prevención

Otro servicio que lleva a la sobreutilización son las campañas, como el mes del corazón, de la próstata, del tabaco, del colon, mamas, etc. Es frecuente que ante este tipo de campañas, las clínicas ofrezcan descuentos a los pacientes en la parte que ellos costearán, pero no a la isapre, la que aplica la bonificación que corresponde, según el plan del afiliado. Fuentes de las aseguradoras aclaran que no están en contra de los exámenes preventivos de salud, pero a precios razonables, que se puedan negociar con distintos prestadores para sus afiliados.

(Autor : Bernardita Aguirre)

 

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