Uno de los grandes retos que tiene hoy el sector salud en Chile y que lo tiene en un continuo de análisis y estudios durante los últimos años es el de, “transformar los sistemas de salud desde el Financiamiento”, lo cual lo formula y plasma a través de un modelo de cambio en el Mecanismo de pago a los prestadores públicos y privados, con el propósito de asegurar la oportunidad de la atención, brindar servicios de mayor calidad, que garantice la sostenibilidad financiera y la prestación del servicio a toda la población demandante.
Hasta el año 2019 los Servicio de salud recibían financiamiento por parte de Fonasa mediante dos mecanismos: el primero asociado al Programa de prestaciones institucionales (PPI) basado en la historia presupuestaria y la identificación de nuevos programas y no asociados a la actividad hospitalaria, y el segundo, asociado al programa de Prestaciones Valoradas de Fonasa (PPV) mecanismo de pago por prestaciones realizadas, las que anualmente se programaban y valorizaban en los Convenios de Gestión.
La necesidad del cambio de este modelo se hace evidente por el constante crecimiento de la diferencia entre el presupuesto definido en la Ley de Presupuesto y el gasto operacional finalmente ejecutado por los servicios de Salud y sus establecimientos, pasando del 11% de mayor gasto en el año 2008 hasta alcanzar el 21.9% en el año 2017. Con todo, en la última década se ha triplicado sobre el crecimiento del país, sin un paralelo entre la calidad de la atención otorgada y las verdaderas demandas de los pacientes.
La implementación del programa GRD, el cual de acuerdo a su definición principal agrupa a los pacientes por igualdad de condición clínica y en los procesos médicos que se le proveen, por ende se espera un similar consumo de recursos y que se ejecuta mediante una clasificación por algoritmos basados en los diagnósticos y procedimientos, por lo cual se puede asegurar el dimensionamiento y cobertura de las diferencias de complejidades y riesgos de toda la actividad hospitalaria de los centros de alta y mediana complejidad, quienes concentran el 70% del gasto y el 84% de la deuda, finalmente permita financiar de mejor manera el costo de dicha actividad.
Parece tener sentido pensar que con este mecanismo los incentivos estarían mejor puestos ya que, le permite al prestador poder obtener retorno financiero de acuerdo a la gravedad que resuelve, a la eficiencia y eficacia de las soluciones que implementa y a su vez le permite al financiador, compartir el riesgo con el prestador, no incentivando la producción de servicios y/o prestaciones innecesarias evitando así arriesgar un pago a todo evento, provocando excesos de gastos en el sistema de salud respecto de lo proyectado lo que se traduce en desfinanciamiento de los sistemas de salud ya que se puede estimar de forma más precisa el ”riesgo” de los casos para el prestador, medir el gasto en que incurre para resolver los problemas de salud identificados y el financiador por su parte, coloca límites claros y evidentes de eficiencia clínica y financiera de la actividad.
El problema colateral es que, si bien es cierto la instalación del sistema GRD en Chile tiene ya más de 10 años con cobertura para más del 85% de los egresos del país, considerando de ellos desde los más críticos a menor criticidad y quedando pendiente sólo los hospitales de baja complejidad, no se observa un debido conocimiento y utilización de la información que proporciona y tampoco como puede ser utilizada para la gestión clínica y financiera de la institución.
Resultados esperados
Los directivos y profesionales clínicos y ejecutivos de la Red hospitalaria, como Jefaturas de Unidades Clínicas y administrativas.
| Analizan los Indicadores y los costos asociados a la generación de la cartera de servicios Hospitalarios | Reconocen un sistema de Control del desempeño clínico, identificando el tipo de pacientes tratados. | Relevan la gestión de estancias hospitalarias y modalidad tipo asistencia | Comprenden la necesidad de la gestión procesos eficientes clínicos y administrativos, a fin de asegurar un servicio de alta calidad y seguridad asistencial. | Visualizan acciones de mejoras con el fin de optimizar los resultados logrados en la gestión clínica de su Unidad. |
| Fundamentos y principales desafíos en la gestión de Salud | Introducción a los Grupos Relacionados al Diagnóstico | Análisis e interpretación de Indicadores y norma | Variabilidad en la gestión Clínica | Gestión financiera y de costo basada en GRD |
| Acciones para mejorar los resultados Hospitalarios | Usos de los GRD para la gestión Clínica Gestión financiera y de costos basada en GRD | Planificación Hospitalaria (dimensionamiento de recursos y estructuración de redes de servicios) no alcanza a este propósito. |